姓    名

性别

民   族

照

片

身份证号

政治面貌

家庭住址

邮    编

联系电话

身    高

视力

左：

有无重大疾病

体    重

右：

本

人

简

历

自何年何月起至何年何月止

在何地、何学校学习

任何职务

高中阶段受过何种奖励或处分

高中阶段

会考成绩

（由高中

学校填写

并盖章）

科目

成绩

科目

成绩

语文

数学

英语

历史

地理

生物

化学

通用技术

物理

信息技术

政治

自选综合

高中阶段

取得何种

技能证书

有何

特长

体检结论

我已经了解今年的自主招生选拔办法，如实填写以上内容并只报考杭州万向职业技术学院一所自主招生学校。

考生签名                               家长（监护人）签名             

     年    月     日                                年     月     日